低位直肠癌腹腔镜（精选十篇）
低位直肠癌腹腔镜（精选十篇）
低位直肠癌腹腔镜 篇1
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾2004年1月~2009年6月间我院普通外科低位直肠癌的腹腔镜和开腹TME超低位保肛手术的临床资料。病例分两组,腹腔镜手术组和开腹手术组。纳入标准:(1)肿瘤下端距肛缘7cm~5cm;(2)肿瘤直径≤3cm或不超过1/2肠壁周径;(3)肿瘤Dukes分期为A、B或C期;(4)病理结果为高分化或中分化腺癌。排除标准:(1)中转开腹者;(2)合并肠梗阻;(3)既往有腹部手术史,肠粘连严重者;(4)有严重心、肺、肝、肾等合并症。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜手术
取膀胧截石位,头低30度,气管插管全麻。脐孔上缘10cm切口为观察孔,置人腹腔镜,左、右下腹部及脐耻连线中点水平附近分别做5mm、12mm和5mm操作孔。提起乙状结肠系膜,用丝线高位结扎、切断肠系膜下血管,清扫其周围淋巴结。靠近肠系膜根部切开乙状结肠的右侧系膜,分离至右侧腹膜反折水平,同时注意保护好右侧输尿管。再分离左侧的乙状结肠系膜至腹膜返折水平,并保护好左侧输尿管。沿着盆筋膜的脏层和壁层之间,用超声刀向下分离出骶前间隙,锐性分离超过尾骨尖,在腹膜返折水平下,沿直肠前方的腹会阴筋膜向下游离直肠前壁。沿直肠系膜侧壁与盆丛之间用超声刀锐性分离达肛提肌筋膜表面。在肿瘤下缘环形分离直肠系膜,在肿瘤下缘2~4cm处用线性切割吻合器切断肠管。于下腹作一4~7cm小切口,取出肠段,于肿瘤上缘8~15cm处切断乙状结肠,移去标本,近端结肠置人吻合器钉座,荷包缝合包埋。回纳肠段,重新建立气腹,在腔镜下行直肠低位吻合。缝合关闭盆底腹膜。
1.2.2 开放手术
按常规方法行低位直肠癌TME超低位保肛手术,采用双吻合器法,用闭合器封闭远端直肠拟切除线,切除癌肿,再用环型吻合器行直肠-结肠对端吻合。具体见参考文献5。
1.3 统计学方法
应用SPSS13.0统计软件。定性资料采用卡方检验;定量资料采用独立样本T检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
本组腹腔镜手术56例,开腹手术32例。患者的性别、年龄、肿瘤Dukes分期、肿瘤下缘距离肛缘的水平、肿瘤直径、肿瘤病理类型,在两组间的分布均衡(见表1)。88例手术均顺利完成。腹腔镜手术后发生吻合口漏3例,大便次数增加7例;开腹手术后发生吻合口漏2例,大便次数增加5例,均经保守治疗好转。无输尿管损伤、排尿障碍、大便失禁等其它并发症。腹腔镜的手术时间和淋巴结清除数在两组间的差别均无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜的术中出血量和术后腹腔引流量比开腹手术少,肛门排气时间和住院时间比开腹手术短(P<0.05)。见表2。
3 讨论
直肠癌是我国常见的恶性肿瘤,约75%属于低位直肠癌。腹会阴联合切除(Miles)手术已有近100年的历史,一直是低位直肠癌的经典术式,但手术创伤重,永久性腹壁人工肛门的后果在造成病人生活不便的同时,也给病人精神上带来极大的痛苦。低位前切除手术的应用使部分低位直肠癌(肿瘤下缘距离肛门7~5cm)病人得以保肛成功。保肛术是保留肛门部结构,即保留完整的肛管直肠环和肛管皮肤,以保持健全的括约功能和感觉反射。若吻合口紧邻肛提肌,即距肛缘4cm以内,或距齿线2cm以内即定为超低位吻合保肛术[6]。
由于直肠肿瘤主要向直肠近端播散或呈环状生长,而较少向远端播散,且向远端播散超过1cm者更是少于10%[7]。Nelson[8]等认为肿瘤位于齿线以上1cm的T1~2期患者和肿瘤距齿线以上2cm的T3~4期患者,接受保肛手术都是符合肿瘤学安全性的。
随着腹腔镜技术在结直肠癌手术中广泛应用,腹腔镜低位直肠癌超低位保肛术也得到了一定程度的发展。低位直肠癌超低位保肛手术同时兼顾根治性和保肛效果,故适应证较严格。目前,多数外科医生采用的适应证为[9]:(1)肿瘤下端距肛缘5cm以上;(2)肿瘤直径≤3cm或不超过1/2肠壁周径;(3)肿瘤Dukes分期以A、B期为主,直肠周围组织无侵润;(4)肿瘤为分化良好的腺癌。腹腔镜低位直肠癌超低位保肛手术的病例选择也应服从此适应证。
1982年Heald等提出直肠全系膜切除这一概念。由于其手术路径系沿解剖间隙,在切除了盆腔的直肠肿瘤的同时,还切除了隐含大量微小癌灶的直肠系膜。1998年,他们报道应用这一原则进行直肠癌根治术,可以将直肠癌根治术后5年局部复发率降低为4%,5年无病生存率提高到80%。并且由于该手术的操作更大程度地保留肛门及盆腔神经的生理功能,因此已被众多学者认可,并成为当今低位直肠癌根治术的“金标准”[10]。腹腔镜低位直肠癌超低位保肛手术同样要遵循TME原则。
如果手术操作不当,低位直肠癌超低位保肛术后容易发生排便功能障碍,表现为大便次数增多、大便失禁等,主要原因是内脏神经和括约肌的损伤。所以,分离直肠系膜时要注意保护盆腔内脏神经,在闭合直肠远端时,要注意闭合器是否触及肛门括约肌。本组腹腔镜术后部分病人出现大便次数增多,但与开腹手术无差别,提示腹腔镜手术不会增加内脏神经或括约肌的损伤。
在低位直肠癌超低位保肛手术中,理论上腹腔镜手术比开腹手术更具优势[11]:1.腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆,并放大局部视野,因此腹腔镜手术能分离足够低位的直肠,并对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切;2.对盆筋膜脏壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更准确,能更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜,因此能达到更好的根治效果;3.腹腔镜手术可明显减少对肿瘤的挤压,降低术中癌细胞的转移率。本组腹腔镜手术术中出血量和术后腹腔引流量比开腹手术少,肛门排气时间和住院时间均比开腹手术短,体现了腹腔镜手术的微创特性。其淋巴结清除数平均12.2枚/例,同样达到与开腹手术的水平(P>0.05);手术时间和吻合口漏发生率与开腹手术无差别,未发生输尿管损伤、排尿障碍、大便失禁等其它并发症,也说明了腹腔镜低位直肠癌超低位保肛手术是安全、可行的。但是,针对它的长期随访资料目前尚较缺乏,其远期疗效有待多中心、大宗病例的随机对照临床研究来验证。
参考文献
[1]Ng KH,Ng DC,Cheung HY,et al.Laparoscopic resection for rectal cancers:lessons learned from579cases.Ann Surg,2009,249(1):82-86.
[2]Pignata G,Barone M,Stefanoni M,Bracale U.Acta Chir Iugosl.Long-term results of laparoscopic treatment for advanced rectal cancer,2008,55(3):31-37.
[3]Miyajima N,Fukunaga M,Hasegawa H,et al.Results of a multicenter study of1,057cases of rectal cancer treated by laparoscopic surgery.Surg Endosc,2009,23(1):113-118.
[4]Kuhry E,Schwenk WF,Gaupset R,et al.Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection.Cochrane Database Syst Rev.2008,16(2):CD003432.
[5]和红阳,谭云波,刘亮平.36例低位及超低位直肠癌TME保肛手术治疗分析.大理学院学报,2007,16(2):30-32.
[6]顾晋,姚云峰.低位直肠癌的TME与重建方式对远期疗效的影响.中国实用外科杂志,2004,24(9):522-525.
[7]郑民华.腹腔镜低位超低位直肠癌保肛手术方式的选择.中华胃肠外科杂志,2007,10(4):311-313.
[8]Nelson H,Petre11i N,Carlin A,et al.Guidelines2000for colon and rectal cancer surgery.J Natl CancerInst,2001,93(8):583-596.
[9]阎玉矿,李吉利,何美文,等.超低位前切除治疗低位直肠癌26例报告.腹部外科.2001,14(4):243-244.
[10]郑民华.腹腔镜直肠系膜全切除术的应用与评价.上海交通大学学报(医学版),2007,27(5):488-490.
低位直肠癌腹腔镜 篇2
【摘 要】 目的：观察腹腔镜用于中低位直肠癌保肛手术中的临床效果。方法：抽选中低位直肠癌患者67例，结合患者手术意愿分为观察组（33例）和对照组（34例）。观察组给予腹腔镜中低位直肠癌保肛术治疗，对照组实施传统开腹手术，对比两组患者手术指标以及术后并发症发生率差异。结果：观察组术中出血量、切口长度、术后肠道功能恢复时间以及住院时间均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率15.2%，对照组并发症发生率35.3%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜在中低位直肠癌保肛术中具有重要作用，能有效提升手术治疗效果，并降低患者并发症发生率。
【关键词】 腹腔镜；中低位直肠癌；保肛术；开腹手术
【中图分类号】R735.3+7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）11-0094-01
直肠癌是一种发生于齿状线直至直肠乙状结肠交界处之间的恶性肿瘤疾病，也是当前消化道最常见的癌症疾病。本次研究以中低位直肠癌患者为对象，探讨腹腔镜下行直肠癌保肛术的临床效果。具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 抽选我院2013年1月至2015年12月收治的中低位直肠癌患者67例，结合患者手术意愿分为观察组（33例）和对照组（34例）。观察组男20例，女13例，年齡42～80岁，平均年龄（66.2±1.4）岁；肿瘤直径1.2～4.9cm，平均直径（2.5±1.2）cm；依据改良Dukes标准[1]， A期3例、B期23例、C期7例。对照组男20例，女14例；年龄42～78岁，平均年龄（66.5±1.4）岁；肿瘤直径1.4～4.8cm，平均直径（2.6±1.2）cm；A期3例、B期23例、C期8例。对比两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 观察组首先建立气腹，置入腹腔镜后探查腹腔实际情况，彻底清除右直肠旁沟向上直至肠系膜下动脉根部的淋巴结缔组织，使用钛夹夹闭肠系膜下动脉根部近远心端，沿着患者骶前间隙一路分离至骶椎前方的直肠骶骨筋膜，于患者肿瘤边缘下方2～3cm处使用直线型切割吻合器切断肠管。同时于左下腹作4cm切口，套上保护套取出肠段并在肿瘤上缘10～15cm处切断乙状结肠，将肿瘤段连同其系膜、腹膜后淋巴结脂肪组织全部切除。最后将近端结肠植入吻合器中，荷包缝合切口重造气腹，在腹腔镜下作直肠低位吻合，术后放置引流管。
对照组给予全身麻醉并持改良截石位，切断肠系膜下动脉根部血管并彻底清除淋巴结缔组织，医生直视分离直肠以及系膜直至肛提肌，在肿瘤病灶近端约10cm处使用弧形切割吻合器完成切除。给予扩肛并反复冲洗直肠肛管，完成直肠切割后在肿瘤远端2cm处将肿瘤组织快速切割并冰冻，最后缝合乙状结肠欲切端浆膜以及外括约肌表面，完成近端结肠与肛管或者肛门的端端吻合。
1.3 观察指标 统计两组术中出血量、手术时间、切口长度、肠道功能恢复时间以及住院时间、并发症发生率等。
1.4 统计学分析 使用SPSS16.0进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验；计数资料用（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术指标对比 观察组术中出血量、切口长度、术后肠道功能恢复时间以及住院时间均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组并发症发生率对比 观察组术后切口感染2例、吻合口瘘1例、肠梗阻1例、肺炎1例，并发症发生率15.2%；对照组术后切口感染3例、吻合口瘘3例、肠梗阻2例、肺炎4例，并发症发生率35.3%，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
直肠癌的发病位置具有一定的特殊性，其手术解剖关系较为复杂且直接深入至盆腔中，手术难度较高且手术后极易复发，患者手术后也很难保留肛门结构以及正常肛门功能，对患者术后生活质量造成不利影响。探讨直肠癌更好的治疗方式以降低术后复发率、降低术后并发症发生率，仍然是当前医学领域研究的重点[2]。当前针对直肠癌的手术治疗方法包括经腹会阴联合切除术、经腹低位切除术联合腹膜外一期吻合术、保留括约肌的直肠癌切除术、姑息性手术等多种类型，医生应该结合患者实际情况以及意愿选择适合手术类型。
本次研究中给予观察组腹腔镜下直肠癌保肛术，腹腔镜手术一向具有切口小、恢复快、对周围环境干扰小的优点，是当前外科手术中常用的医疗器械[3]。腹腔镜下直肠癌保肛术能够借助腹腔镜，有效扩大医生手术视野，在小切口的前提下更加全面、彻底、清晰的观察患者腹腔、盆腔以及肠管等器官组织的实际情况，帮助医生多层次的寻找到各个组织间隙以便分离。尤其是在中低位直肠癌保肛术进行过程中，医生能够借助腹腔镜更加精准的找准患者骶前神经、精囊、阴道直肠间隙以及前列腺直肠间隙的位置，避免患者发生更多损伤。
本次研究中观察组诸多手术指标均明显优于对照组（P<0.05），证明腹腔镜在中低位直肠癌保肛术能有效提升手术治疗效果并降低并发症发生率。
参考文献
[1]周少波，刘勤，龚连生.腹腔镜低位直肠癌保肛手术与传统开腹手术的疗效对比分析[J].中国内镜杂志，2011，17（7）：695-698.
[2]徐宗斌，池畔.腹腔镜与开腹低位直肠癌保肛手术预后对比分析[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（6）：600-603.
[3]冯树开，关丽清，王军，等.腹腔镜低位直肠癌保肛手术与传统开腹手术的疗效对比分析[J].外科研究与新技术，2015，4（2）：75-77.
低位直肠癌腹腔镜 篇3
关键词：腹腔镜手术,低位直肠癌,开腹,疗效
直肠癌是比较常见的消化道肿瘤, 多见于50岁以上的老年人, 发病率仅次于胃癌。低位直肠癌是直肠癌中最常见的类型, 约占直肠癌的70%～80%。手术是根治直肠癌的唯一手段, Miles术是治疗直肠癌的经典术式。近年来, 随着直肠全系膜切除 (TME) 理论的日趋成熟和腹腔镜技术的不断成熟以及微创理念的深入人心, 腹腔镜手术在直肠癌的治疗中发挥着重要的重要。腹腔镜手术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点[1], 但腹腔镜TME治疗中低位直肠癌能否达到根治性切除的标准依然存在争议。本研究通过比较腹腔镜与开腹TME治疗低位直肠癌的疗效, 探讨腹腔镜手术在低位直肠癌中的治疗价值, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
100例我院2008年1月至2013年1月收治的直肠癌患者, 纳入标准: (1) 所有患者经电子结肠镜及病理证实为直肠癌, 腹部B超或CT未发现其他脏器转移; (2) 符合低位直肠癌的诊断标准, 肿瘤均位于直肠距肛门5～10cm的范围内。 (3) 无严重心、肝、肺、肾等重要器官功能障碍; (4) 术前均无放、化疗史。排除标准:心、肝、肾和造血系统、免疫系统严重疾病意者。其中男62例, 女38例, 年龄40～75岁, 平均 (54.3±4.5) 岁, 病程3个月～12年。Dukes分期:A型30例, B型40例, C型30例。病理类型:腺癌90例, 腺鳞癌6例, 鳞癌4例。癌灶下缘距肛缘7～8cm 12例, 6～7cm 46例, 5～6cm 38例, 4～5cm 4例。将该组患者按照治疗方法的不同分为腹腔镜组40例和开腹组60例, 两组在年龄、性别、病程、分期、病理类型、位置等方面无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
腹腔组:采用腹腔镜全直肠系膜切除术治疗, 取头低脚高截石位, 大腿外展。在脐孔上缘穿刺行人工气腹, 气腹压力为12～14mmHg。置入10mm Trocar, 常规探查, 于左、右麦氏点及耻骨联合上建立操作孔3个。用超声刀游离肠系膜血管根部, 用两枚可吸收夹夹闭肠系膜血管, 于根部用合成夹夹闭后离断, 清扫肠系膜血管周围脂肪和淋巴结, 挑起乙状结肠及其系膜, 在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离, 过程中确认并保护双侧输尿管、精索 (卵巢) 血管、盆腔神经丛[2]。然后游离双侧侧韧带, 切开直肠前腹膜反折, 再解剖直肠两侧, 游离直肠至舡提肌平面。远端肛尾附着处离断直肠系膜以保证完全切除。若可采用保肛手术, 则在距肿瘤下缘2cm处横断肠管, 于中下腹做1个5cm长的切口, 取出肠段。直肠断端切缘送冰冻切片证实无痛细胞残留后封闭直肠, 缝合腹壁切口。
开腹组:采用传统全直肠系膜切除术治疗。
1.3 观察指标
比较两组患者的术中出血量、保肛率、手术时间、切除标本长度、清扫淋巴结个数、术后排气时间、下床活动时间、疼痛评分、留置导尿管时间、并发症、住院时间。术后疼痛采用视觉模拟评分 (VAS) 评估疼痛, 使用一条长约10cm的游动标尺, 一面标有10个刻度, 两端分别0分端和10分端, 0分为无痛, 10分为剧痛。
1.4 统计学处理
资料的录入和分析使用SPSS17.0软件, 用表示计量资料, 频数表示计数资料, 统计方法采用t检验和卡方检验, P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者的保肛率、手术时间、切除标本长度、清扫淋巴结个数均无统计学意义 (P>0.05) 。腹腔镜组的术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、疼痛评分、留置导尿管时间、并发症、住院时间显著少于开腹组 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
传统Miles手术是目前治疗低位直肠癌的金标准。但近年来, 随着腹腔镜技术的不断发展, 术者操作水平的不断提高, 手术经验日益丰富, 腹腔镜在直肠外科手术的治疗中取得了长足的进步。腹腔镜手术的突出特点就是微创, 其切口显著小于传统开腹手术, 具有术后伤口恢复较快, 手术切口小、术后复发率低和术后并发症较少等多种作用优点[3]。在腹腔镜下, 可以直视腹腔内部器官, 对组织间隙的判断比开腹手术更加准确, 解剖标志清晰, 手术入路选择更加准确, 可以安全确切的高危结扎肠系膜下的血管。此外, 腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆, 对盆腔神经丛的识别和保护作用更确切[4]。且腹腔镜手术操作在相对密闭的腹腔镜进行, 对腹腔脏器的影响较小, 有利于患者术后肠道功能的恢复[5]。
本研究结果显示, 腹腔镜组的术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、疼痛评分、留置导尿管时间、并发症、住院时间显著少于开腹组 (P<0.05) 。也有研究经短期随访结果显示采用腹腔镜治疗直肠癌在局部复发、远处转移以及生存率方面与传统开腹开腹无统计学意义。但值得注意的是, 腹腔镜与开腹手术一样, 行TME治疗时, 同样要将肿瘤及周围组织整块切除、遵循无菌操作, 足够的远端切除、彻底的淋巴结清扫等。
综上所述, 腹腔镜手术是治疗低位直肠癌一种相对较安全的方法, 其效果与开腹手术相当, 创伤小, 术后恢复快, 值得推广。
参考文献
[1]汪刘华, 王道荣, 鱼海峰, 等.腹腔镜与开腹TME保肛术治疗中低位直肠癌的对照研究[J].国际外科学杂志, 2012, 39 (1) :16-19.
[2]庄晓泉.腹腔镜辅助下巾低位直肠癌保肛手术的进展[J].实用医学杂志, 2009, 25 (4) :509-510.
[3]施小龙, 池畔, 林惠铭.腹腔镜结直肠癌根治术疗效分析[J].中华消化外科杂志, 2010, 9 (3) :207-209.
[4]陈建钢, 张学利, 章勇, 等.腹腔镜与常规开腹手术治疗老年人乙状结肠及直肠癌的临床对比研究[J].中国临床医学, 2011, 18 (3) :344-346.
低位直肠癌腹腔镜 篇4
资料与方法
我科2003~2006年度收治的低位直肠癌患者49例，随机分为实验组与对照组，实验组25例,男12例，女13例，平均年龄59.2岁，行肿瘤根治术S型贮袋超低位吻合，对照组24例，男10例，女14例，平均年龄61.7岁，仅行根治术，其中男22例，女27例，年龄26~79 岁，平均年龄 60.8 岁。术后两组未进行放疗，无禁忌者行常规化疗。全组病例均经纤维结肠镜病理证实为直肠癌。肿瘤距肛缘5-8cm平均 5.8 cm，所有病例不包括肿瘤过大并且固定以及有转移，肿瘤位于肛门直肠环远端，吻合口距肛缘＞9cm，肛门括约肌受侵犯者。
方法：术前常规行肠道准备及术前1小时甲硝唑液保留灌肠。所有病例常规行低位前切除，并做全直肠系膜切除。
实验组具体操作方法：开腹游离（左半结肠，包含脾曲，直肠）乙状结肠同Miles手术，显露肠系膜下动脉根部，分别距主动脉脾静脉1cm结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴清扫，然后紧靠腹下神经内侧剪开盆脏层筋膜，在直视下用剪刀沿盆腔脏壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤直肠周围系膜完全切除，直至肛提肌平面，切除时保持脏层筋膜光滑面的完整性，避免损伤盆筋膜，并保留自主神经丛，在侧方分离时注意保留盆自主神经，减少性功能泌尿功能损伤，与肿瘤上10~15处离断乙状结肠，充分扩肛4~6指，用1∶[KG-*2]40000洗必汰液灌洗远端直肠腔，在齿状线上1~1.5处环行切开黏膜，沿黏膜下层向上分离至肛直肠环上缘，然后切断直肠，术中切除标本均送冰冻切片检查,证实切缘无癌残留。于结肠断端插入一长20cm，直径1.5cm塑料螺纹管，将距结肠断端5cm的降结肠乙状结肠折成S型，每段折叠5cm，肠管间对系膜侧侧吻合，吻合口直径4cm，将结肠断端与直肠切缘全层超低位吻合，检查吻合口,盆腔内用43℃蒸馏水2000～4000ml反复冲洗,保留20分钟,骶前放置引流管,将外露肛门的螺纹管固定在肛门两侧的皮肤，逐层关腹。术后3天拔除骶前引流管,术后5天内拔除螺纹管。
对照组行结肠与直肠肛管端端吻合。
结 果
术后并发症和肿瘤复发：两组无手术死亡，无吻合口瘘。直吻组发生吻合口狭窄 2例，经多次行扩张术成功。袋吻组发生吻合口狭窄 1例，经手指扩张治愈。直吻组术后当天发生盆腔出血1 例，经再手术止血。术后肠梗阻（住院期间）直吻组1例，考虑粘连性肠梗阻，经保守治疗好转；袋吻组1例，同样给予保守治疗好转。两组手术并发症见表1。直吻组术后8~16个月肿瘤复发 3例，1例行Miles手术切除，1例因锁骨上淋巴结及肺转移未作特殊处理，１例术后 １８个月发生肝转移，因年龄大 ，拒绝再手术。袋吻组术后 12~18个月肿瘤复发 2例，1例吻合口复发，行Miles手术，1例腹腔广泛转移未做特殊处理，3个月后死亡。
随访：全部病例均获随访，分别于１、３、６、９个月、１年和１年半对排便功能进行评估，大便失禁评分系统按表2进行。
术后直肠测压：术后6个月直肠测压结果示袋吻组测压总体评价大致正常，直吻组较差。
排便功能比较：两组患者术后1个月、3个月6个月9个月1年和1.5年排便功能评估比较见表３。可以看出，术后６个月、１年，袋吻组平均排便次数明显少于直吻组；延缓排便控制能力、失禁综合评分、区分排便排气能力等指标也以袋吻组为优。但术后１年半，两组排便功能已无差别。
讨 论
我们通过采用S形贮袋结肠、直肠(肛管)吻合术,术后患者大便次数明显减少,大便控制能力亦较强。考虑是由于①增加了新直肠容积。因为最大容积与排便次数成反比，从而减少排便次数，在一定程度上降低或抵消末段结肠的肠动力，从而改善术后的控便能力。②S形贮袋吻合术后使其接近于正常人体解剖结构且恢复新直肠的顺应性，结肠贮袋较好地填充了盆腔，这对直肠癌低位前切除后维持其较好的生理功能非常重要。应用S型结肠贮袋后吻合口瘘发生减少，我们认为①贮袋的微循环较直接端端吻合的结肠断端好；吻合口张力较直接端端吻合为低，所以瘘发生率较端端吻合低；②结肠贮袋较好的填充了盆腔，减少了血肿的发生,降低了感染的可能性；③贮袋可以起到 压力池的作用，缓冲近端的蠕动波压力，降低吻合口的张力。为避免并发症的发生，我们在结肠贮袋手术中应注意：①避免贮袋过长或过宽。②手术时常规松解结肠脾曲提供足够长度的结肠用于制作贮袋，避免吻合口有张力。③直肠远侧断端快速病理检查，排除癌残留。④对于肥胖、男性病人，术前充分考虑手术的难度。⑤结肠贮袋完成后，确保其充分的血供。⑥术中常规盆腔骶前放置引流管，术后充分引流。
低位直肠癌腹腔镜 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取我院2014年4月至2015年5月收治的56例低位直肠癌患者, 随机分为对照组与实验组, 每组28例。对照组男性19例, 女性9例, 年龄段为52~78岁, 平均年龄为 (62.3±3.2) 岁。肿瘤大小为1.2~4.9 cm, 平均大小为 (2.5±1.2) cm。实验组男性18例, 女性10例, 年龄段为51~79岁, 平均年龄为 (63.9±3.4) 岁。肿瘤大小为1.1~4.8 cm, 平均大小为 (2.4±1.1) cm。两组患者一般资料无显著差异, 具有可比性。
1.2 方法:
对照组采用传统开腹手术治疗, 在肠系膜下动脉根部进行血管切断处理, 并对淋巴结进行清除, 并仔细锐性分离直肠、系膜以及肛提肌。保护好盆腔神经, 使用弧形切割吻合器离断肿瘤病灶。之后进行扩肛处理, 使用2000 m L生理盐水反复冲洗直肠肛管, 在卵圆钳的作用下降肛门内的远端肠管与肿瘤组织外翻至肛外。在距离肿瘤病灶下缘1 cm以上切开肛管皮肤, 进入到内外括约肌间隙中, 向上分离直到肛管外括约肌深部上方, 并且切除直肠。明确是否存在肿瘤细胞残留, 之后进行缝合处理。
1.3 统计学分析:
所有数据均采用SPSS21.0统计学软件进行统计学分析, 所涉及到的计量数据均采用 (平均数±标准差) 表示, P<0.05, 具有统计学意义。
2 结果
通过治疗后, 实验组患者术中出血量、输血率、手术时间、术后肠道恢复时间以及术后并发症发生率均明显优于对照组, 差异显著 (P<0.05) , 具有统计学意义。见表1。
注:与对照组比较, P<0.05
3讨论
直肠癌具有较高的病死率, 在晚期会广泛转移, 继而对机体各项生理功能造成影响。直肠癌发生的主要原因与不健康的饮食与生活习惯有着密切联系, 在饮食中, 蛋白质脂肪成分增多, 粗纤维成分减少容易引起直肠癌[3,4]。在对其治疗方面, 手术治疗是重要治疗方法, 针对无手术禁忌证的患者需要尽早开展手术治疗, 以便确保治疗效果的提高。最好是在肿瘤发生淋巴结转移前进行手术治疗, 以便有效的降低病死率, 提高患者远期生存率。随着腹腔镜技术的发展, 在直肠癌手术中, 采用腹腔镜治疗, 可以显著提高手术安全性, 减少不良反应与出血量。具有创伤小、肠道恢复快、安全可靠等优势[5]。
本研究通过对我院收治的56例低位直肠癌患者进行研究分析, 结果显示, 通过治疗后, 实验组患者术中出血量、输血率、手术时间、术后肠道恢复时间以及术后并发症发生率均明显优于对照组, 差异显著。表明, 与传统开腹手术相比, 在低位直肠癌患者中采用腹腔镜低位直肠癌保肛手术治疗, 可以有效的提高治疗效果, 减少并发症的发生。
综上所述, 在低位直肠癌患者中, 采用腹腔镜低位直肠癌保肛手术治疗可以有效的提高治疗效果, 具有安全性高、手术创伤小、肠道功能恢复较快, 并发症少等优势, 具有较高的临床应用价值。
实验组患者采用腹腔镜低位直肠癌保肛手术治疗, 首先, 需要建立气腹, 在系膜下动脉根部清除淋巴结缔组织, 之后使用对照组相同的方法清楚肠系膜下静脉后沿左侧结肠, 在肿瘤下缘2~3 cm处使用直线型切割吻合器将肠管切断, 在左下腹行4 cm切口, 将肿瘤、周围组织以及肠管去除, 之后进行缝合处理。
参考文献
[1]陈文轩, 蒋伟忠, 刘星, 等.腹腔镜与开腹中低位直肠癌根治术后并发症比较的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志, 2013, 16 (12) :1174-1179.
[2]刘彦, 卢晓明, 牛彦锋, 等.腹腔镜经肛门结肠肛管吻合在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].中华胃肠外科杂志, 2013, 16 (8) :727-729.
[3]丁星, 梁伟.低位直肠癌保肛手术的研究进展[J].山东医药, 2013, 53 (18) :93-95.
[4]应敏刚, 叶青, 黄峰, 等.腹腔镜低位直肠癌保肛手术新进展[J].中国肿瘤临床, 2014, 21 (14) :881-884.
低位直肠癌腹腔镜 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
2007年5月~2008年3月解放军第150中心医院行直肠癌根治并保留肛管手术患者41例。其中男性25例,女性16例;年龄32~84岁,平均(57.8±12.3)岁。肿瘤距肛门3.5~5.0 cm,Dukes分期A~C期,肿瘤直径≤3 cm,病理类型均为腺癌。全组术前胸部X线、B超、CT检查未发现远处转移,盆腔MRI示肿瘤未侵犯括约肌。
低位直肠癌保留肛管手术(ISR)适应证:肿瘤下缘距肛门3.5~5.0 cm,术前MRI确定肿瘤浸润局限于直肠壁内或内括约肌内;组织学分级为高-中分化腺癌。
1.2 手术方法
1.2.1 腹部手术
术前准备同常规开腹术,气管内插管全身麻醉,放置导尿管,取臀高头低截石位,在脐环上2cm切口,穿刺建立气腹,气压达10~12mm Hg,置入Trocar。进腹腔镜探查,确定肿瘤位置及转移情况。腹腔镜监视下于两侧髂前上棘连线中点右侧中外1/3处,置入12 mm Trocar,左侧相同位置置入5 mm Trocar,脐下3 cm两侧腹直肌外缘分别置入5mm Trocar。将乙状结肠牵向左上方,于骶前水平右侧输尿管内侧处用超声刀剪开右系膜根部浆膜,沿腹主动脉向上解剖,直达肠系膜下动脉根部。游离乙状结肠系膜,找到盆腔脏层和壁层两层之间疏松结缔组织并在此间隙中进行分离,显露左侧下腹下神经、左侧输尿管和左侧生殖血管,并加以保护。在肠系膜下动脉根部解剖清扫系膜下血管周围脂肪淋巴组织,进一步显露出肠系膜下血管和腹主动脉,用Hem-o-lok结扎离断肠系膜下血管,以及肠系膜下血管分出数支乙状结肠分支和直肠上动脉。在直视下沿骶前筋膜(Waldeyer筋膜)和直肠固有筋膜之间的疏松结缔组织间隙用超声刀锐性分离至肛提肌,达尾骨尖以下,并可见耻骨直肠肌下缘;前方沿Denovlliers筋膜前分离到前列腺尖部或阴道上段。注意保护直肠系膜外表面光滑和完整性,仔细辨认盆腔自主神经并注意保护,两侧锐性解剖、分离、切断直肠侧韧带,使直肠完全游离。
1.2.2 会阴部手术
肛管括约肌下方放置拉钩,充分显露手术野,为减少出血,可在齿线水平预切线处黏膜下注入稀释去甲肾上腺素(1∶2 000)。沿齿线水平环形切开,深达肠壁全层并进入盆腔与腹操作平面会合,移除标本,拉下乙状结肠或降结肠完成肛管吻合。
2 结果
全组41例均完成腹腔镜辅助下保留肛管手术,发生吻合口瘘1例,无输尿管损伤,无骶前静脉丛损伤引起大出血,无直肠破裂穿孔;术中出血量(15.0±18.5)m L,手术时间(110±32)min,手术后持续胃肠减压8~48 h,肠蠕动恢复时间(24±17)h,术后1~3 d开始进食。术后1~3 d拔除导尿管并下床活动。住院6~14 d,平均8 d,术后疼痛轻。15例手术患者术后出现前切除后综合证,表现为便频、便急、便不尽感、排便不规律,但症状多在3~6个月后消失。术后1个月大便8~15次/d,3个月后大便4~8次/d,6个月后大便1~3次/d,无大便失禁。
3 讨论
国内外学者研究已经证明[1,2,3,4],侧方淋巴转移是沿直肠侧韧带而不是沿肛提肌上缘发生,因而不必切除肛提肌和肛门括约肌即可彻底清除侧方淋巴结转移。另外,向远端的逆向性侵入比较局限,很少超过2 cm,超过2 cm者约为3%。法国学者RULLIER在10年间对92例患者实行了ISR,肿瘤距肛缘1.5~4.5 cm,临床分期为T1~T3,远切端0.5~3.0 cm,结果显示,局部复发率仅为2%,5年生存率高达81%。因此他认为行经腹会阴联合切除(ARP)还是ISR,完全取决于括约肌是否受累,而与肿瘤距肛缘的距离无关,对传统的2 cm法则提出了挑战[5]。
腹腔镜微创结直肠手术已在临床广泛应用[6,7,8],腹腔镜下全系膜切除直肠癌根治术,与传统手术相比,视野清晰,对肿瘤的挤压组织少、用超声刀剪开浆膜出血少,锐性分离骶前筋膜和直肠固有筋膜之间的疏松结缔组织间隙时,判断和入路选择更为准确;较开腹手术解剖层次清晰,更有效地避免损伤直肠固有筋膜、骶前筋膜、下腹下神经、盆神经丛以及输尿管等周围邻近组织,且能够非常顺利地达到高位结扎系膜血管的目的,对此,国内外有很多学者已就此做过较多研究,结果认为腹腔镜直肠癌根治术的远期疗效与开腹手术相同,且创伤小,出血少,恢复快,技术成熟[6,7,9]。
全组41例均完成腹腔镜下保留肛管手术,无手术死亡,术中出血明显减少,平均仅(15.0±18.5)m L,手术时间与开腹无明显差异,无输尿管损伤,无骶前静脉丛出血,无直肠破裂,术后肠蠕动恢复时间为(24±17)h,术后1~3 d进食,术后3 d拔出导尿管并下床活动,平均住院时间8 d,术后疼痛轻,切口小,与开腹手术比有较大优势。术后1例患者发生肠瘘。全组41例行保留肛管手术,因切除患者直肠壶腹,造成患者肛管静息压下降和储便功能丧失[10,11,12],因此有15例患者出现前切除综合证,症状在6个月后消失,全部41例患者术后6个月均能较好地控制排便。
保留肛管直肠癌根治术是超低位直肠癌保肛的极端形式,因此术前应对手术患者进行评估,术前MRI不仅可以判断直肠癌分期,而且还可以预测外括约肌是否受累。相控阵线圈MRI可以清晰地显示直肠系膜及盆壁的结构,分期的准确率高达88%~100%,对判断外括约肌受累的敏感性是100%,特异性是98%[13,14]。保留肛管直肠癌根治术术前病理活检要求肿瘤为高中分化,主要是因为低分化腺癌恶性程度高、扩散范围广,行保留肛管的5年生存率仅33%[15]。全组最长随访23个月,最短随访14个月,尚未见复发。笔者还将继续随访观察远期疗效。为降低术后局部复发率,应该注意以下几点:(1)严格掌握手术的适应证。(2)腹部手术部分遵循TME原则。(3)保证远端切缘距肿瘤1.5~2.0 cm,且切缘送快速冷冻切片。(4)术后仍应进行正规综合治疗。
总之,不同部位中低位直肠癌根据部位的不同,经过适当的术前选择,即达到了彻底根治肿瘤的效果,又保留了肛门的主要功能,提高患者的生存质量;同时结合微创技术,腹壁切口小,创伤小,术后应激反应小,患者痛苦少,胃肠功能恢复快,下床活动早,是一种安全可行,临床疗效满意的手术方法。
摘要：目的 探讨腹腔镜下全直肠系膜切除(TME)基础上保留肛管术治疗低位直肠癌的可行性和临床应用价值。方法 对2007年5月～2008年3月经腹腔镜实施保留肛管手术的41例低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 41例行保留肛管手术患者手术顺利,平均手术时间(110±32)min,术中平均出血量(15±18.5)mL,术后持续性胃肠减压8～48 h,肠蠕动恢复时间(24±17)h,术后1～3 d开始进食,术后1～3 d拔除导尿管并下床活动,平均住院时间为8 d。术后随访14～23个月,有15例患者出现前切除后综合证,3～6个月后症状消失,目前未发现转移复发病例。结论 全系膜切除是直肠癌根治切除必须遵循的原则;经腹腔镜行保留肛管手术治疗低位和超低位直肠癌安全可行,且创伤小,出血少,手术疼痛轻,恢复快;经临床14～23个月随访,患者控制排便功能好,未发现肿瘤复发,近期疗效满意。
低位直肠癌腹腔镜 篇7
1 材料与方法
1.1 一般资料
本院自2009年2月至2011年2月共收治80例超低位直肠癌 (肿瘤下缘至齿状线2～5cm) 患者。所有患者均经过病理组织检查确诊, TNM分期≤Ⅲ期。将所有患者随机分为腹腔镜手术组 (LS组) 和开腹手术组 (OS组) , LS组患者40例, 男26例, 女14例, 年龄38～78岁, 平均年龄 (59.3±18.2) 岁;OS组患者40例, 男25例, 女15例, 年龄36～76岁, 平均年龄 (57.9±17.5) 岁。两组患者在性别、年龄、TNM分期、病理组织类型、并发症等一般情况无显著差异 (P>0.05) 。
1.2 手术方法
LS组患者给予腹腔镜下经肛拖出直肠癌根治术行超低位保肛:采用全麻, 患者取头低足高截石位。常规建立气腹, 并于脐上置观察孔, 于左下腹、右锁骨中线平脐处、右麦氏点建立3个操作孔。术中严格按照无瘤原则进行TME操作, 依次完成肠系膜下动脉离断、淋巴结清扫、直肠韧带离断、分离直肠等操作, 并用卵圆钳将直肠外翻拖出, 体外直视下将肿瘤离断, 将断端直肠送回后采用吻合器吻合。OS组患者给予开腹直肠癌超低位前切除术:于开腹直视下完成与LS组相同操作[1]。
1.3 评价指标
手术完成后比较两组患者的手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、平均住院时间、肠道功能恢复时间等手术指标。并评价两组患者术后排便功能:I级, 控便良好;Ⅱ, 无法控制排气;Ⅲ级, 偶然粪污;Ⅳ级, 经常粪污;V级, 完全便失禁[2]。
1.4 随访观察
对所有患者进行随访观察, 采用电话或门诊随访, 统计两组患者术后的复发转移情况及生存情况, 并计算2组患者2年生存率。
1.5 统计学方法
采用SPSS14.0进行统计学分析, 对2年生存率等计数资料采用卡方检验, 对手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、平均住院时间、肠道功能恢复时间等计量资料采用t检验, 计量资料采用表示, 检验水准设定为a=0.05, P<0.05时具有统计学差异。
2 结果
2.1 两组患者手术指标的比较
LS组患者术中出血量、肠道功能恢复时间、住院时间等手术指标显著优于OS组 (P<0.05) , 两组患者手术时间、清扫淋巴结数目无显著差异 (P>0.05) 。见表1。
注:与OS组相比, *P<0.05
2.2 两组患者术后6个月肛门排便功能的比较
LS组:I级20例, Ⅱ级14例, Ⅲ级4例, Ⅳ级2例, V级0例。OS组:I级21例, Ⅱ级12例, Ⅲ级5例, Ⅳ级2例, V级0例。两组患者肛门排便功能无显著差异 (P>0.05) 。
2.3 两组患者预后情况的比较
LS组患者2年生存率为77.5% (31/40) , OS组患者2年生存率为75.0% (30/40) , 两组患者的2年生存率无显著差异 (P>0.05) 。
3 讨论
随着直肠癌手术技术的不断发展, 越来越多的直肠癌患者要求保留肛门。而腹腔镜下经肛拖出手术方式以及全直肠系膜切除技术 (TME) 的发展使得超低位直肠癌保肛根治术成为可能。
腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、美观等优点, 因此被广泛应用于结直肠癌患者的治疗。本研究采用腹腔镜操作切除直肠系膜, 并将肛门拖出后离断肿瘤组织, 从而实现了超低位直肠癌患者的保肛治疗。苏加庆[3]报道, 采用腹腔镜辅助改良原位肛门成形术治疗超低位直肠癌患者, 术后1年患者控便良好的比例达68.2%, 所有患者的肛门排便功能均达Ⅲ级以上。袁龙[4]比较了腹腔镜与开腹手术治疗超低位直肠癌患者的预后情况, 结果表明两组患者的2年生存率分别为76.9%、79.0%, 无显著差异。上述研究结果与本文一致, 表明腹腔镜手术能够达到与开腹手术相同的疗效及预后。且腹腔镜手术创伤小, 患者术后恢复快, 本组LS组患者术中出血量、肠道功能恢复时间、住院时间等手术指标显著优于OS组。
综上所述, 与传统开腹手术相比, 采用腹腔镜下行超低位直肠癌根治保肛术创伤小、恢复快, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]刘青, 龙赘, 孙念绪.腹腔镜超低位直肠癌保肛手术58例报道[J].中国普外基础与临床杂志, 2009, 16 (3) :230-231.
[2]于仁, 葛恒发, 陶国全, 等.腹腔镜超低位直肠癌保肛手术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志, 2010, 15 (10) :754-756.
[3]苏加庆, 段明松, 苏永林.腹腔镜辅助改良原位肛门成形术在超低位直肠癌保肛术中的临床应用[J].中华腔镜外科杂志 (电子版) , 2012, 5 (2) :33-36.
低位直肠癌腹腔镜 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2012年5月-2014年7月来我院就诊的低位直肠癌患者240例, 随机分为试验组和对照组各120例。试验组男63例, 女57例;年龄46~72 (57.3±1.7) 岁。对照组男67例, 女53例, 年龄45~73 (57.8±1.6) 岁。2组患者性别、年龄差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入与排除标准[4]
(1) 纳入标准: (1) 患者经术后病理检查确诊为低位直肠癌; (2) 患者符合新辅助化疗适应证; (3) 患者及家属了解研究内容和治疗风险, 愿意配合研究。 (2) 排除标准: (1) 患者属于高位直肠癌或伴有其他部位恶性肿瘤; (2) 患者基础条件较差, 存在肝肾功能异常, 心肺功能不全等内外科基础疾病。
1.3 方法
所有患者完善盆腔CT、直肠MRI和腹部B型超声检查, 进行术前评估, 择期行腹腔镜下直肠癌根治术治疗:即肉眼直视下锐性分离骶前间隙盆筋膜脏层和壁层, 确保盆筋膜脏层完好, 肿瘤远端直肠系膜切除范围≥5cm, 尽可能选择低位前切除术, 否则行Miles手术。试验组额外给予FOLFOX4方案新辅助化疗。奥沙利铂 (齐鲁制药有限公司, 国药准字H20093167) 85mg/m2, 静脉滴注2h, 仅疗程第1天使用;氟尿嘧啶 (格芬特, 山东凤凰制药股份有限公司, 国药准字H20051312) 400mg/m2静脉滴注2h, 后改以600mg/m2剂量, 持续泵控2d;亚叶酸钙 (国药一心制药有限公司, 国药准字H20053382) 200mg/m2静脉滴注2h, 每2周重复使用。化疗实施周期2~6次, 视患者病情而定。治疗后比较2组患者保肛率、复发率、生存率、治疗效果和并发症发生率。
1.4 评价标准
本研究患者治疗效果根据WHO实体瘤疗效评估, 显效:患者治疗后病灶消失, 症状缓解;缓解:经治疗肿瘤缩小>50%, 症状有效控制, 无明显并发症;无效:经治疗肿瘤无明显缩小, 症状加重, 伴有严重并发症[2]。总有效率= (显效+缓解) /总例数×100%。
1.5 统计学方法
应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组治疗后保肛率、生存率和总有效率高于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。2组复发率和不良反应发生率差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表1, 表2, 表3。
注:与对照组比较, *P<0.05
3 讨论
低位直肠癌是我国直肠癌最常见的临床类型之一, 其治疗手段以手术为主, 由于大多数低位直肠癌伴随大规模侵袭、粘连, 同时由于骨盆解剖结构的复杂, 大大提高了低位直肠癌患者肛门切除率。目前认为肿瘤下缘距肛缘至少5cm是保肛手术的必备条件[5]。随着手术技术和设备的进步, 腹腔镜手术具有良好的视角和操作空间, 不仅可有效避免肛门括约肌、相关韧带和组织损伤, 同时可精确评估患者是否满足保肛条件, 有效提高患者的保肛率[6~8]。
注:与对照组比较, *P<0.05
新辅助化疗是恶性肿瘤化疗治疗的研究成果, 其优势主要包括术前使用可有效避免肿瘤各级血管和淋巴管损伤以提高肿瘤组织化疗药物浓度;提高患者使用较大剂量化疗药物耐受性, 减少急性毒性反应;同时可降低临床分期, 缩小原发病灶, 从而使患者满足保肛条件, 增加手术机会;此外术前化疗可使肿瘤细胞处于增殖抑制状态, 降低术中医源性所致癌细胞播散, 从而全方位提高手术治疗效果及安全性[9,10]。
术后新辅助化疗可进一步控制和消灭临床或亚临床微小转移灶, 确保良好的治疗效果。因此, 新辅助化疗联合腹腔镜手术具有良好的治疗效果, 值得临床推广和应用。
参考文献
[1] Liu T, Zhang C, Yu P, et al.Laparoscopic radical correction comhined with extensive lymphadenectomy and pelvic autonomic nerve preservation for mid-to-low rectal cance[J].Clin Colorectal Cancer, 2011, 10 (3) :183-187.
[2] 杨斌, 赵春宝, 曾高云, 等.低位直肠癌全直肠系膜切除术86例分析[J].中华肿瘤防治杂志, 2009, 16 (9) :719-720.
[3] 罗吉辉, 郭仪, 刘晓飞, 等.新辅助化疗联合腹腔镜手术在结直肠癌治疗中的作用研究[J].中国当代医药, 2012, 19 (4) :37-38.
[4] Oneill B, Brown G, Wotherspoon A, et al.Suoc;essful downstaging of high rectal and recto-signoid cancer by neo-adjuvant chemo-radiotherapy[J].Clin Med Oncol, 2008, 2:135-44.
[5] 刘伟, 安杰, 侯会池, 等.新辅助化疗联合腹腔镜下中低位直肠癌保肛手术的临床效果[J].临床误诊误治, 2013, 26 (12) :53-55.
[6] 余艺煌.新辅助化疗联合腹腔镜手术在结直肠癌治疗中的疗效分析[D].福州:福建医科大学, 2013.
[7] Siegel R, Ward E, Brawley O, et al.Cancer statistics, 2011:the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths[J].CA Cancer J Clin, 2011, 61 (4) :212-236.
[8] 侯生槐, 梁小波.腹腔镜结直肠癌手术的应用进展[J].中国内镜杂志, 2010, 16 (2) :158-161.
[9] 申凤乾, 徐志巧, 刘培杰, 等.XELIRI与FOLFIRI方案治疗晚期结直肠癌的临床对照研究[J].中华肿瘤防治杂志, 2010, 17 (5) :388-390.
低位直肠癌腹腔镜 篇9
[关键词] 直肠癌；治疗；影像学检查
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）01-91-02
直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第2位[1]。目前对直肠癌的治疗正进行着非常广泛的研究，但手术切除依然是直肠癌的主要治疗方法，外科治疗的好坏直接影响患者的长期生存和生活质量。笔者所在医院自2008年1月1日～2011年6月31日共完成直肠癌手术86例，现将相关治疗经验以及影像学检查对照报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共86例，其中男59例，女27例；年龄41～76岁，平均（55.0±1.5）岁；临床症状主要有：72例患者便血，65例大便习惯改变，57例有肛门下坠感，同时伴排便不净、腹痛、体重减轻等症状；病程半个月～2年不等。上述86例患者均进行螺旋CT扫描检查，并接受了手术治疗。
1.2 治疗及检查方法
1.2.1 手术治疗方式 本组病例均采用气管内插管全麻，患者采取头低足高的截石位，在左下腹旁正中切口进腹，保护创面，洗手探查腹内脏器无明显转移后，在肠系膜下动脉根部再行切断血管及系膜，沿着腹部和盆腔大血管外膜进一步清除血管外脂肪淋巴组织，在直视下切除直肠系膜，后壁至尾骨尖下，前壁至前列腺或阴道l/2以下，并在肿瘤的下方3 cm处用荷包钳夹闭直肠并切断，近端乙状结肠用吻合器收紧，再经肛门导入圆形吻合器至直肠闭合端，行直肠乙状结肠吻合，并用加入5 Fu的蒸馏水冲洗盆腔，在盆底吻合口下方放置双套管1根，然后依次缝合切口。
1.2.2 影像检查方法 仪器：Prospeed AI （美国GE公司）CT扫描仪，患者在检查当日禁食，检查前2 h饮用2%～3%泛影葡胺稀释液500～1 000 mL充盈肠道进行清洁灌肠。扫描前再行2%～3%泛影葡胺稀释液400～500 mL充分充盈直肠，肌注15～20 mg 的654-2针。扫描方法：扫描条件设定为120 kV，120～140 mA，矩阵512×512，层厚5 mm或10 mm，pich 1.0，采用仰卧位对患者扫描；增强扫描的病例，经肘静脉团注80～100 mL的非离子型碘造影剂碘海醇，速率2.5～3 mL/s，延迟时间60～90 s。扫描范围自两侧髂嵴连线以下至盆腔肛缘水平。在观察直肠周边脂肪时采用脂肪窗，WW：-30，WW：300。
2 结果
2.1 病理结果
所有患者病理检查均为腺癌，86例患者中管状腺癌共51例，乳头状腺癌共25例，黏液腺癌7例，印戒细胞癌3例。区域淋巴结转移32例。
2.2 临床治疗结果
术中均使用吻合器断端吻合，手术过程顺利，术中出血量约120～200 mL。手术过程顺利，86例患者全部康复出院。术后进行随访，患者均恢复了排便控制功能，无吻合口瘘等严重并发症发生，患者生活质量良好。
2.3 影像检查表现
2.3.1 肠管的改变 表现为直肠局部管壁不均匀增厚、肠腔狭窄、管壁僵硬，其中75例患者可见有软组织肿块，呈偏心性分叶状或不规则形，癌肿浸润肠管长度不等，约2.7～14.0 cm。病灶密度不匀，增强扫描可见增厚的肠壁及软组织肿块呈不均匀强化，强化程度CT值约增加15～60 Hu，较大肿块内且可见低密度坏死无强化区。详见图1、2。
图1 CT平扫示局部肠管壁不 图2 碘剂保留灌肠并CT增强扫描
规则形增厚并部分狭窄，手术病 示局部充盈缺损及强化的软组织肿块，
理为管状腺癌 手术病理为管状腺癌
2.3.2 直肠周边的改变 表现为直肠周边脂肪间隙模糊，脂肪密度增高，本组56例呈斑片状及条状。
2.3.3 周围器官受累情况 骶骨破坏1例，直肠后缘与骶骨之间可见有软组织肿块，与骶骨紧贴，轮廓不规则，并有局部骶骨骨质破坏；子宫颈受累2例，直肠子宫之间脂肪间隙消失，界限模糊不清。
低位直肠癌腹腔镜 篇10
1 资料与方法
1.1 对象与分组
201 2年2月至2015年9月我院行腹腔镜低位直肠癌保肛术患者143例, 年龄22~86岁。术前均经电子结肠镜、病理学检查诊断为直肠癌, 肿瘤直径2.4~6.4cm, 平均4 cm。按入院时间先后分为造口组65例与肛管组78例。造口组男35例, 女30例;低位直肠癌 (肿瘤下缘距肛齿线5~8cm) 53例 (81.5%) , 超低位直肠癌 (肿瘤下缘距肛齿线<5cm) 12例 (18.5%) ;TNMⅠ~Ⅱ期24例 (36.9%) , Ⅲ~Ⅳ期41例 (63.1%) 。肛管组男47例, 女31例;低位直肠癌61例 (78.2%) , 超低位直肠癌17例 (21.8%) ;TNMⅠ~Ⅱ期33例 (42.3%) , Ⅲ~Ⅳ期45例 (57.7%) 。两组基本情况接近。
1.2 手术方法
两组围术期常规处理, 术前均充分肠道准备。两组均行根治性低位或超低位直肠癌切除术, 遵循全直肠系膜切除的原则, 常规5孔法入腹, 充分解剖游离直肠至肛提肌水平, 清除肠系膜下血管周围淋巴结, 至少切除肿瘤下缘肠段2~3cm, 再使用吻合器端吻合完成肠道重建, 盆腔内灌满生理盐水后经肛门充气明确吻合口无渗漏, 冲洗盆腔, 重建盆底。骶前间隙常规放置一根引流管。
造口组行预防性末端回肠造口术, 肛管组放置可冲洗肛管。放置可冲洗肛管:助手在腹腔镜帮助下将肛管凡士林纱布包裹处放置于吻合口处, 主刀腹腔镜下用肠钳再次确定凡士林纱布放置于吻合口处, 将肛管用7号慕丝线固定于臀部, 纱布条放置在肛门口处与结扎凡士林纱布线打结、固定, 防止肛管向里滑动, 布胶将肛管固定于臀部减轻肛管活动牵扯固定线导致的疼痛。可冲洗肛管制作方法:选取32号硅胶胸管, 减去末端部分侧孔段 (留下约3cm) , 取输液器皮管一根, 拔除输液针至橡胶管段, 在橡胶管两侧剪出2个侧孔, 将输液皮管固定于胸管上, 使橡胶管超出胸管约5cm, 用4片凡士林纱布包紧胸管侧孔 (侧孔距纱布约5cm) 上方, 7号慕丝线结扎并将线头留置 (肛管放置后于肛门口处纱布条打结, 防止肛管向吻合口近端滑动) , 术后胸管接水封瓶可小负压间断吸引, 输液器接冲洗液冲洗。
1.3 术后管理
术后常规抗感染、静脉营养支持等治疗, 两组术后第1天起均试饮水、流质饮食, 逐渐过渡至半流质饮食。造口组术后6~8天, 无吻合口漏表现拔除引流管, 观察评估后予出院。肛管组术后第7天, 肛管冲洗出粪便, 经冲洗管注入亚甲蓝, 观察引流管无显色, 无吻合口漏, 拔除引流管, 排便通畅, 评估后予出院。治疗结束后比较两组术后进食时间、盆腔引流管拔除时间、术后住院时间及吻合口漏发生情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS 16.0统计学软件, 计量资料以表示, 用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.0 5为差异有统计学意义。
2 结果
造口组术后2天发生吻合口漏1例 (1.5%) , 经通畅引流、抗感染治疗后治愈出院。肛管组术后发生吻合口漏2例 (2.6%) , 1例发生在术后第5天, 引流管有少许粪性液流出, 予禁食、静脉营养、抗感染及加强肛管冲洗等保守治疗5天后拔除肛管及引流管, 逐步恢复饮食, 治愈出院;另1例发生在术后第7天, 经肛管注入亚甲蓝冲洗, 引流管有显色, 禁食、营养支持及抗感染治疗3天, 再次注入亚甲蓝无显色, 拔除肛管, 逐步恢复饮食, 排便通畅后拔除引流管出院。两组吻合口漏发生率差异无统计学意义 (χ2=0.18, P>0.05) 。由表1可见, 两组术后进食时间、引流管拔除时间及术后住院时间接近, 差异无统计学意义。
3 讨论
低位直肠癌保肛手术中发生吻合口漏的原因较多且复杂, 肿瘤远端直肠系膜切除范围过长, 特别是TME术容易导致远端肠管血运障碍, 吻合口张力过大等不利因素亦可影响吻合可靠程度和局部血供;营养不良、合并糖尿病等、男性骨盆狭窄、易损伤滋养血管及吻合难度大等, 亦可导致血运障碍。
直肠癌术后吻合口漏多发生在术后2~8天, 胃肠功能恢复前后[2]。术后患者肠内容物或气体随蠕动冲击到吻合口时, 肛门括约肌不能及时松弛, 造成肛内静息压骤然升高, 加之粪便的物理及化学刺激, 导致吻合口感染、坏死, 漏口形成及扩大;严重压迫则直接导致吻合口裂开, 出现吻合口漏。可冲洗肛管口径大, 可进行冲洗及低负压吸引, 不易堵塞, 可引流肠内气体及粪液, 类似预防性末端回肠造口转流作用, 减轻吻合口张力, 降低吻合口感染风险。
本文结果显示, 在腹腔镜低位直肠癌保肛手术中应用可冲洗肛管负压引流, 吻合口漏发生率与预防性末端回肠造口术相当, 且术后进食时间、引流管拔除时间、术后住院时间均未延长, 避免了造口相关手术风险及二次手术包括麻醉带来的相关风险和经济负担, 避免回肠造口排出大量小肠液, 电解质紊乱等造口并发症。可冲洗肛管取材方便, 制作简单, 口径大且可进行冲洗, 不易堵塞, 接水封瓶负压吸引, 全封闭, 无气味, 护理方便, 有一定临床应用价值。
参考文献
[1]Rondelli F, Reboldi P, Rulli A, et al.Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis:a meta-analysis[J].Int J Colorectal Dis.2009, 24 (5) :479.
